Kako poboljšati rezultate izvantjelesne oplodnje

Ispis

Liječenje temeljeno na dokazima – evidence based treatment

Velimir Šimunić

Rezultati IVF/ICSI-a trajno se poboljšavaju usprkos sve prihvaćenijemu trendu vraćanja manje zametaka u ET. Poštujući individualizaciju, brojne su preporuke za unapređenje MPO-a i bolje rezultate. Prikazat ćemo one koje su temeljene na dokazima ili iskustvu autoriteta. Za sve postupke ne postoje kontrolirana istraživanja (RCT – randomised controlled trial). Neki oblici liječenja koji dokazano pridonose uspjehu IVF-a opisani su u posebnim poglavljima i ovdje će biti samo kratko navedeni. Pojedine preporuke i dalje nas ostavljaju u nesigurnosti i dvoumici. Najčešće se savjetuju optimalna priprema parova, prethodno liječenje i provjereni klinički i embriološki postupci IVF/ICSI (1,2,3):

·         kirurški zahvati – laparoskopija i histeroskopija

o   hidrosalpinks

o   submukozni miom i polip endometrija

o   endometriomi

o   razvojne nenormalnosti maternice

o   driling jajnika

·         optimalna priprema pacijenata za stimulaciju ovulacije i IVF

o   otklanjanje štetnih čimbenika za plodnost

o   utvrđivanje rezerve jajnika

o   ultrazvučna dijagnostika u pripremi za IVF

o   planirana individualizirana stimulacija ovulacije

·         poboljšanja u embriološkom laboratoriju

o   ICSI za sve parove?

o   selekcija i odabir kompetentnih gameta

o   odabir zametaka i preimplantacijski genetski screening (PGS)

o   asistirani hatching

o   in vitromaturacija

·         imunološki probir i analiza natural killer cells – NKC

·         embrio transfer – ET

o   probni ET

o   ET vođen ultrazvukom

o   položaj pacijentice i kasnije ležanje

o   ET kateteri

o   visina ostavljenih embrija

o   ostalo

·         dodatno liječenje

o   adjuvantno liječenje – LH, DHEA

o   estradiol u fazi žutog tijela

o   koterapija kortikosteroidima

o   dodatno liječenje hormonom rasta

o   koterapija heparinom i aspirinom.

·         Ostali postupci u poboljšanju MPO

o   učinak stresa na uspjeh IVF-a

o   prehrana i vitamini

 

Kirurško liječenje prije izvantjelesne oplodnje

         Prije IVF-a nužna je dijagnostika koja može biti i priprema za tako složeno liječenje ograničene uspješnosti. Laparoskopija i histeroskopija imaju niz indikacija u pacijentica koje se liječe MPO-om. Najčešće samo laparoskopski dokaz prohodnosti jajovoda može usmjeriti liječenje neplodnosti na IUI.

        

Zašto odstraniti hidrosalpinks?

         Oštećenje jajovoda nalazimo u 15 do 30% neplodnih pacijentica koje se liječe IVF-om. Tekućina hidrosalpinksa toksična je za oocite, zametke i proces implantacije. Dokazano je da hidrosalpinks umanjuje za 30 do 40% stopu implantacija, kliničke trudnoće i porođaje nakon IVF/ICSI-a. Nalazi su statistički značajni s OR 0,64 – OR 0,63 – OR 0,58. Povišena je i učestalost spontanih pobačaja (OR 1,78 CI 1,31-2,48). Kako je u pozadini distalne okluzije tuba akutna ili kronična upala, preporučena je preventivna antibiotska terapija doksiciklinom (1,8,9).

         Od kirurških zahvata, ovisno o nalazu i pratećim čimbenicima neplodnosti, preporučuju se:

·         salpingostomija i mikrokirurška korektivna operacija. Taj odabir trebao bi omogućiti trajnu prohodnost tuba i spontanu trudnoću. Rizik za ektopičnu trudnoću je povišen.

·         salpingektomija je najčešći odabir zahvata prije MPO-a. Obostrano odstranjenje tuba ima znatno bolji učinak na plodnost. Više randomiziranih studija i nedavna Cochraneova metaanaliza potvrdile su navedene tvrdnje. Povišen je uspjeh u pogledu kliničkih trudnoća nakon IVF-a (OR 2,31) i trudnoća koje napreduju (OR 2,14).

·         okluzija početnog dijela jajovoda tehnološki je unaprijeđen primjenom novih oblika sterilizacije. Takav zahvat znatno povisuje uspjeh kasnijeg MPO-a (OR 4,66 CI 2,47-10,0) u pogledu kliničkih trudnoća, ali bez učinka na trudnoće koje napreduju.

·         aspiracija tekućine hidrosalpinksa pod kontrolom UZV-a jednostavnija je metoda, koja se može primijeniti i za vrijeme vađenja oocita. Stopa kliničkih trudnoća beznačajno je povišena (RR 1,8 CI 0,8-4,3). Također je povišena stopa biokemijskih trudnoća (OR 2,1).

 

Miomi uterusa

         Učinak mioma na rezultate MPO-a nije u potpunosti razriješen. Proturječna su mišljenja o štetnosti intramuralnih mioma.

         Samo intramuralni miomi koji dopiru do kavuma statistički značajno smanjuju uspjeh IVF-a, odnosno implantacije (RR 0,81 i RR 0,68). Veća je učestalost spontanih pobačaja.

         Submukozni miomi bez dvojbe i znatno umanjuju CPR (RR 0,36), IR (RR 0,28) i LBR (RR 0,32). Povisuju rizik od spontanih pobačaja (RR 1,68).

         Čini se da lokacija mioma ima negativniji učinak na plodnost nego njihova veličina (1,2,5,6).

         Miomektomija intramuralnih mioma ne postiže statistički značajan učinak na kasnije rezultate IVF-a. Enukleacija submukoznih mioma znatno poboljšava stopu kliničkih trudnoća (RR 2,03), ali ne i OPR i LBR. Histeroskopska resekcija submukoznih mioma znatno povisuje stopu CPR-a – za 48%. I dalje je  premalo kvalitetnih studija koje bi jedinstveno uputile na dobrobiti miomektomija za uspjeh IVF-a.

Polipi endometrija

         Nije poznato jesu li polipi češći u neplodnih žena. Najčešće su asimptomatski li su povezani s nenormalnim krvarenjima iz uterusa. Oni umanjuju plodnost reducirajući implantaciju porastom sekrecije glicodelina. Remete transport spermija i potiču lokalnu upalu. Nije utvrđeno da li polipi manji od 2 cm umanjuju uspjeh IVF-a (2,7).

         Nedavna je metaanaliza pokazala da polipektomija ima znatan učinak na kliničke trudnoće s IUI (RR 2,3). Kumulativno se s 4 ciklusa postiže 63% CPR, a u kontrolnoj grupi 28%. Nedostaju randomizirane studije o učinku polipektomije na kasnije IUI i IVF rezultate.

         Endometrioza pridonosi slabijem uspjehu IVF-a u odnosu na tubarnu neplodnost (OR 0,56). Također bolesnice s III. i IV. stadijem bolesti imaju niži CPR, u usporedbi s blažim oblicima endometrioze (OR 0,60).

         Iscrpne rasprave o liječenju endometrioze mogu se naći u drugim poglavljima.

         Cochraneova analiza upućuje na znatno poboljšanje liječenja MPO-om ako se 3 do 6 mjeseci prije postupka primjenjuje medikamentno liječenje – agonisti GnRH (OR 4,28). Čini se da sličan pozitivan učinak ima dienogest.

         Korekcijske operacije maternice i driling jajnika opisani su prije. U tablici 1. prikazujemo učinak opisanih promjena i njihova liječenja na stopu trudnoća u IVF postupcima – CPR(1,4).

Tablica 1. Kliničke trudnoće uz IVF – utjecaj nekih bolesti i liječenja

IM – intramuralni, SM – submukozni, * – statistički značajno

 

Optimalna priprema pacijenata za MPO

         Priprema neplodnog para za metode pomognute oplodnje sastoji se od jednostavnih do složenih mjera kojima se može povećati uspjeh liječenja. Kako je MPO vrlo skupa i ograničene uspješnosti, vrijedan je svaki postupak koji je doprinos rezultatu liječenja. Neki nalazi mogu upozoriti i na nemogućnost primjene IVF/ICSI-a.

 

Štetni učinci na plodnost i liječenje

         O štetnim učincima na plodnost iscrpno je pisano  u prijašnjim poglavljima. Ovdje ih samo nabrajamo: prekomjerna debljina i mršavost, pušenje, alkohol i okolinski uvjeti.

         Postoje zemlje u kojima je pravno omogućeno da se prije liječenja MPO-om obvezno promijene životne navike i optimiziraju preduvjeti uspjeha IVF-a. Par dotada čeka na liječenje ili nema pravo na besplatnost. Takvi su propisi  opravdani, jer samo gubitak prekomjerne masti od 5 do 10% u žene će omogućiti ovulaciju ili jeftiniju stimulaciju ovulacije, bolje rezultate liječenja i manje rizika. Normalizacija tjelesne težine umanjuje inzulinsku rezistenciju, a time i metaboličke rizike. Slično vrijedi i za otklanjanje ostalih štetnih okolinskih uvjeta.

Nabrojit ćemo intervencije za najuspješnije liječenje MPO-om:

·         normalizacija tjelesne težine

·         prestanak pušenja duhana, korištenje drogama

·         ograničiti uporabu alkohola, kofeina i teina

·         optimalna prehrana

·         izbjeći štetne okolinske uvjete

·         izbjeći štetna zaposlenja

·         izbjeći sve štetne epigenetske učinke na dijete.

 

Planirana individualizirana stimulacija ovulacije i MPO

         Liječenje MPO-om može biti u prirodnom ili stimuliranom ciklusu. Odabir metode i protokola stimulacije ovulacije (SO) temelji se na nalazima, pripremi, dobi i dotadašnjem liječenju svake žene (para) posebno. Za potpunu individualizaciju stimulacije ovulacije postoji i pripremno bodovanje više (pa i 15) čimbenika koji usmjeruju na odabir lijekova i doze.

         Iscrpno o stimulaciji ovulacije u posebnom poglavlju. Također i o principima IUI-a.

         Hormonska analiza od temeljne je važnosti za pripremu i individualizaciju IVF-a. Višekrano određivanje razine hormona u krvi savjetuje se u kroničnih anovulacija i u pacijentica s amenorejom. Tada se 2. ili 3. dan ciklusa (ako je održan) određuju navedeni hormoni – svi ili djelomično:

·         gonadotropini – folikulostimulirajući hormon (FSH) i luteinizirajući hormon (LH)

·         estradiol, progesteron, testosteron, dehidroepiandrosteron, androstendion, slobodni testosteron, 17 hidroksiprogesteron

·         prolaktin (PRL)

·         hormoni štitnjače – tiroid stimulirajući hormon (TSH) i tiroksin (FT4), antitiroidna protutijela

·         inzulin i inzulinska rezistencija (IR).

 

Pretrage hormona trebaju biti racionalne i selektivne, a odabir i opseg analiza određuju anamneza, fizikalni nalaz, UZV nalaz i iskustvo supspecijalista reprodukcijske medicine. U normalnih mlađih žena s ovulacijskim ciklusima pretrage svih hormona nisu nužne. Tada se svode na provjeru razine TSH i utvrđivanje pričuve jajnika.

Pričuva – rezerva jajnika u folikulima je promjenjiva i nije uvijek ovisna o dobi žene. Jedan je od najvažnijih prediktora uspješne SO i preduvjet za optimalan IVF. Nalazi rezerve folikula mogu utvrditi kakav će biti odgovor jajnika na stimulaciju ovulacije. To može biti:

·         normalan odgovor – normoresponders (NR) – 10-20 folikula

·         slab odgovor – low responders (LR) ili poor responders (PR) – ≤ 4 folikula

·         naglašen odgovor – hiper ili high responders (HR) – > 20 folikula

·         nema odgovora – disfunkcija ili afunkcija jajnika – ≤ 1 folikul.

Na temelju tih nalaza odabire se vrsta protokola SO, lijekovi i njihova doza. Također i eventualna adjuvantna terapija. Vrlo niska pričuva jajnika i ponavljani neuspjeh IVF-a usmjeruju na liječenje darovanim oocitama. Za ocjenu rezerve jajnika primjenjuje se određivanje hormona i transvaginalna ultrazvučna pretraga (UZV). U ranoj folikularnoj fazi određuju se hormoni (bazalno):

·         FSH – normalno 3-9 IU/L

·         estradiol (E2) – normalno < 70 pg/mL

·         inhibin B – normalno > 45 pg/mL

·         antimüllerov hormon (AMH) – normalno 8 do 20 pmol/L (1,12 ng/mL – 2,8 ng/ml) – čimbenik pretvorbe jedinica je 7,143

Najnovija metaanaliza 20 istraživanja s ukupno 2 000 IVF ciklusa utvrdila je da je AMH bolji prediktor odgovora jajnika na SO od dobi žene i analize ostalih hormona u bazalnim uvjetima. Odlična je korelacija AMH s ultrazvukom izbrojenim antralnim folikulima veličine 2 do 10 mm (AFC – antral follicular count). Određivanje bazalnog FSH ima visoku intercikličku promjenjivost (1,4).

         Određivanje AMH nema ovisnost o fazi ciklusa. Serumski AMH i AFC vrlo su precizni biljezi kvantitativne pričuve jajnika, ali ne upućuju na kvalitetu oocita i euploidnost. Zato nijedan navedeni biljeg nema prediktivnu vrijednost za finalni uspjeh IVF-a. Oni samo neizravno predviđaju koliko će se oocita regrutirati sa SO. Dosada nije poznat biljeg koji bi predvidio kvalitetu embrija, euploidnost, stopu pobačaja i urednih kliničkih trudnoća u IVF-u. Dvije studije utvrdile su znatnu redukciju IVF trudnoća ako je razina AMH ispod 7,8 pmol/L (1,1 ng/mL).

         Visoka je prediktivna osjetljivost serumskog AMH i AFC za slab ili prenaglašen odgovor jajnika na SO. Ne inzistirajući na potpunoj točnosti i pouzdanosti granica bazalnih hormona, predlažemo sljedeću tablicu (tablica 2).

Valja podsjetiti da 25 do 30% pacijentica koje se liječe s IVF-om ima PCOS.

Tablica 2. Određivanje rezerve jajnika i očekivani odgovor na stimulaciju ovulacije

 

Najpouzdaniji biljezi pričuve jajnika jesu AMH, dob, AFC i FSH.

         Posebna je vrijednost navedenih testova u utvrđivanju pacijentica bez izgleda za uspjeh, a također i onih koje su u visokom riziku za hiperstimulaciju jajnika (OHSS – ovarian hyperstimulation syndrome). Nužno je i upozorenje da su zabilježene trudnoće i porođaji u žena s vrlo niskim ili nedokazivim AMH. Na slabi odgovor jajnika upućuje i nizak E2 (< 500 pg/mL) tijekom SO.

 

Slika 1. Razina AMH prema dobi u normalnih žena, srednja vrijednost i raspon (25-75 cent.)

 

Pri analizi razine AMH uvijek valja uzeti u obzir dosta široki raspon normalnih vrijednosti i različitosti određivanja. Tome u prilog u slici 1 prikazujemo normale u 3 značajna istraživanja.

a) opća populacija, b) neplodne žene bez PCOS, c) žene liječene IVF-om (4,10,11,12).

 

Tablica 3. Razina AMH u žena sa slabim odgovorom jajnika

 

LR – low responders (poor responders), SV – srednja vrijednost

 

Nedavno je istaknuta niska stopa trudnoća u PR (LR) od 14,8% (53). Starije žene od 38 godina koje su PR, imaju još slabiji CPR (1,5-12,7%).

 

Disfunkcija štitnjače

         U žena koje neplodnost liječe MPO-om učestalost je hipotiroidizma 5-6%, dva do tri puta viša nego u općoj populaciji. Zato nije rijetkost da se pri rutinskoj obradbi neplodnosti utvrdi hipofunkcija štitnjače. Nadoknadom tiroksina može doći i do spontane trudnoće. Nedijagnosticirani hipotiroidizam može umanjiti rezultate IVF-a, dovesti do pobačaja, zastoja u rastu djeteta i prijevremenog porođaja. Djeca mogu imati hendikepiran neuropsihomotorni razvoj. Preporučuje se odreditiTSH i FT4 u svih žena koje pripremamo za MPO.

         Na umu valja imati i činjenicu da stimulacija ovulacije i IVF mogu pogoršati hipotiroidizam zbog povišenih vrijednosti E2 (1).

         Upućujemo i na posebno poglavlje o endokrinopatijama. U neplodnih žena koje liječimo IVF-om, češće je blago povišen PRL. Ostali nalazi hormona očekivano su normalni.

 

Priprema pacijentica ultrazvučnom dijagnostikom

Napredna ultrazvučna dijagnostika (UZV) ima važnu ulogu u pripremi i kontroli ciklusa za pravodobnu IVF. To su:

·         utvrđivanje rezerve jajnika

·         planiranje stimulacije ovulacije

·         kontrola folikulogeneze

·         predviđanje sindroma hiperstimulacije

·         aspiracija oocita

·         kontrola endometrija i predviđanje implantacije

·         utvrđivanje trudnoće.

Pričuva jajnika najbolje se utvrđuje u samom početku folikularne faze ciklusa (2.-5.d.c.). Tehnološkim napretkom UZV strojeva danas se jasno mogu vidjeti i folikuli promjera 1-2 mm. Zbroj svih folikula (promjera 2-10 mm) u oba jajnika naziva se antral follicular count – AFC. Valja podsjetiti da AFC ima priličnu intracikličku i intercikličku promjenjivost (oko 30%). Smatra se da broj manjih folikula (2-6 mm) najbolje korelira s razinom AMH (1,3).

         Normalni je AFC je između 10 i 20. Slab odgovor jajnika na stimulaciju ovulacije može se očekivati kod AFC-a ≤ 7, uz 65%-tnu vjerojatnost i prekida postupka. Uz AFC niži od 4 vrlo je slaba mogućnost uspješne folikulogeneze.

         Navedeni testovi rezerve jajnika imaju dobru prediktivnu vrijednost za sindrom hiperstimulacije. Ni kombinacija više naprednih UZV pretraga nema mogućnost predikcije implantacije.

 

Individualizirana stimulacija ovulacije

Metode medicinski pomognute oplodnje koriste se prirodnim ili stimuliranim ciklusom. Za poticanje rasta i zrenja folikula razlikujemo:

·         indukciju ovulacije – kod amenoreja i anovulacije (WHO I i II)

·         stimulaciju ovulacije – priprema za IUI, IVF, ICSI.

Uz indukciju ovulacije rabi se tempirani snošaj ili IUI. Temeljna strategija stimulacije ovulacije jest postići zrelost optimalnoga broja oocita, uz minimalan rizik od liječenja IVF/ICSI-om.

         Stimulacija ovulacije (SO) povisuje uspjeh IVF-a, ali ne isključuje postupke MPO-a u prirodnom ciklusu. Danas se prirodni ciklus odabire za IUI i IVF kao početno jednostavnije i jeftinije liječenje. Posebne indikacije za IVF u prirodnom ciklusu jesu pacijentice slabog odgovora (PR), one s endometriozom i nerazjašnjenim sterilitetom. U metaanalizi 20 istraživanja uspješnosti 1 800 prirodnih IVF ciklusa utvrđeno je 7,2% trudnoća koje napreduju (OPR) po započetom ciklusu, a 15,8% po embrio transferu. Uz dva do tri puta nižu uspješnost, prirodni je ciklus više od 4 puta jeftiniji od IVF-a uz SO. U Europi se IVF-om u prirodnom ciklusu obavi oko 12% postupaka, a u Hrvatskoj 15,2%.

         Stimulacija ovulacije može biti blaga i standardna (konvencionalna). Blaži protokoli rabe peroralne lijekove klomifen citrat ili letrozol (rjeđe anastrazol). To su selektivni modulatori estrogenih receptora (SERM) koji neizravno povećavaju sekreciju i aktivnost gonadotropina. Letrozol je inhibitor aromataze. Tablete se uporabljuju same tijekom 5-7 dana, ili uz dodatak niže doze gonadotropina (FSH). Blaga stimulacija može se koristiti i samo gonadotropinima u niskoj dozi.

         Standardni protokoli stimulacije ovulacije koriste se višom ili maksimalnom dozom gonadotropina. Doza je individualna, ovisna je o rezervi jajnika (AMH, FSH, AFC), ali i o drugim prethodno utvrđenim čimbenicima – dob i BMI.

         Cilj je svakoga individualiziranog protokola SO ostvariti dovoljan broj kompetentnih oocita za svježi i krio IVF postupak. Istodobno treba umanjiti rizik od OHSS-a i višeplodnih trudnoća (1,13,16,17).

         U blažim protokolima SO prosječno se aspirira 2 do 7 jajnih stanica, a u standardnom IVF-u 8 do 12 oocita (ili više). Iako je zadnjih 5 godina SO u IVF-u usmjerena na tzv. patient friendly postupke, i dalje se vodi rasprava o učinkovitosti, sigurnosti i ekonomici tih dvaju pristupa. Pri odabiru blagog ili konvencionalnog IVF-a, u  obzir treba uzeti čimbenike koji neizostavno prate klasičnu izvantjelesnu oplodnju:

·         dugotrajnost liječenja

·         redovite kontrole

·         psihički i emocijski problemi

·         nuspojave

·         stres, strah od lijekova

·         financijski učinak

·         visoka stopa odustajanja (i do 50%) od liječenja IVF-om

·         rizici od stimulacije ovulacije

o   visok estradiol

o   negativno na oocitu

o   visoka stopa aneuploidije

o   kvaliteta embrija

o   embrio-endometrijska asinkronija

o   areceptivan endometrij

o   reducirana implantacija

o   disfunkcija žutog tijela

o   sindrom hiperstimulacije (OHSS)

o   višeplodnost.

U prilog odabiru blažih protokola govore i sve viši uspjeh svježeg IVF postupka, naprednije kulture i zamrzavanje blastocista i usmjerenje na SET ili DET (1,2).

 

 

                                                                             (modificirano)

Slika 2. Blaži i klasični IVF postižu jednak broj kromosomski normalnih embrija (biopsija embrija metodom FISH)(18)

 

Neke obilježja današnjih preporuka za IVF pokazuje tablica 4.

 

Tablica 4. Terminologija i obilježja protokola za IVF

 

 

Optimalna individualizacija SO postiže se odabirom fleksibilnih protokola koji se temelje na:

·         prosudbi rezerve jajnikai odgovora na SO

o   AMH i AFC

·         prethodno utvrđenih čimbenika važnih za uspjeh

o   dob žene

o   menstruacijski ciklus

o   prijašnji postupci

o   razina bazalnih hormona

§  AMH, FSH, E2, LH

§  PRL, TSH

o   debljina, BMI

o   pušenje

o   UZV nalaz

§  AFC, sono AVC

§  volumen jajnika

§  moguće nenormalnosti

·         analiza hormona prije početka i tijekom SO-a

o   P4, E2, LH, HCG

·         odabir moguće adjuvantne terapije.

 

Jednu od preporuka za individualni odabir doze i protokola SO dajemo na slici 3.

 

Slika 3. Individualizirani odabir doze FSH za stimulaciju ovulacije za MPO (1,2,3,13)

G – godine, PCOS – polycistic ovary sindrom

 

Postoje i preporuke za stimulaciju ovulacije i IVF postupke temeljene samo na ocjeni rezerve jajnika (sl. 4.).

 

 

Slika 4. Programiranje stimulacije ovulacije za IVF na temelju utvrđene rezerve jajnika

AMH – antimüllerov hormon (pmol/l), AFC – antral follicular count, PCOS – sindrom policističnih jajnika, FSH – doza folikulostimulirajućeg hormona na dan, HR – hiper responders, NR – normoresponders, LR – low responders, VLR – very (extreme) low responders, CC – clomifen citrat

 

         Neka istraživanja upućuju na to da rastuće vrijednosti AMH više od 8 pmol/L odlično koreliraju sa stopom rođene djece nakon IVF-a. Tada  pouzdano upućuju na mogućnost trudnoće samo zbog broja kvalitetnih oocita (10,11).

         Ciklusi koji su zbog slabog odgovora otkazani, imaju raspon razine AMH 1,0 – 3,2 pmol/L (SV 1,8).

         Na temelju razine AMH može se očekivati normalan ili prenaglašen odgovor jajnika. Nalaze iz sedam komparativnih istraživanja pokazuje tablica 5.

 

Tablica 5. Vrijednosti AMH koje su prediktivne za normalan i prenaglašen odgovor jajnika

 

SV – srednja vrijednost, OHSS – ovarian hiperstimulation syndrome

Nelson je pokazao mnogo bolje rezultate IVF-a ako se protokoli odabiru na temelju razine AMH. Za LR i HR odabrani su antagonisti.

 

Tablica 6. Odabir protokola i doze FSH prema razini AMH (10)

 

 

Buduči da su detalji i protokoli stimulacije ovulacije iscrpno opisani prije, prikazat ćemo grafički današnje uobičajene protokole stimulacije ovulacije. Također ćemo prikazati rezultate metaanaliza o usporedbi uspješnosti pojedinih lijekova i protokola.

         Danas je potpuno prihvaćeno mišljenje da više oocita ne znači i bolji, uspješniji IVF. Kompilaciju više istraživanja koja to dokazuju prikazujemo na slici 5. (16,19)

 

         Što je pretjerano veći broj oocita, veća je učestalost nekompetentnih, aneuploidnih. Najveći su autoriteti dokazali visoku uspješnost IVF-a uz 8 do 12 oocita. Mlađe žene imaju iste rezultate s dnevnom dozom FSH od 100 i 200 IU.

         Slika 5. Više istraživanja dokazalo je da se uz nižu dozu FSH, u mlađih žena, uz 9-12 oocita, postiže visoki CPR (1,2,19,52)

 

Protokoli stimulacije ovulacije

         Svi protokoli SO-a zahtijevaju kontrolu ciklusa koja može ili mora sadržavati:

·         bazalno određivanje E2, P4

·         serijsko mjerenje folikula UZV – 2D ili sono AVC

o   broj dominantnih i kodominantnih folikula

o   veličinu (promjer) iz dviju ravnina – prosjek

o   volumen iz sono AVC ili izračuna

o   debljina, volumen i obilježja endometrija

·         kod folikula veličine 14 do 15 mm započinje sa antagonist GnRH

·         kod veličine folikula 17-18 mm (barem 2-3 folikula) programira se injekcija HCG-a (5 000-10 000 i. j.) za završno zrenje oocita. Razina E2  tada je 150-250 pg/mL po folikulu

·         između zadnje injekcije antagonista do HCG-a treba proći manje od 30 sati

·         serijsko ili povremeno određivanje – E2, P4, LH, HCG u kombinaciji s nalazom UZV-a tempira intervencije, podešava dozu ili adjuvanse.

Od gonadotropina primjenjuju se urinarni ili rekombinantni FSH uz individualno doziranje.

 

Prikazat ćemo ukratko shematski današnje provjerene protokole.

 

Blagi protokoli

 

Klomifen citrat ili letrozol od 2. ili 3. dana ciklusa tijekom 5 ili više dana. Fakultativno niska doza FSH i antagonist GnRH. Antagonist od veličine folikula 14 mm u promjeru. Aspiracija oocita (ovum pick-up – OPU) 34 do 36 sati nakon HCG-a.

Niska doza FSH započinje s 5. danom ciklusa (unutar FSH „prozora“). I s početkom FSH od 7. dana ciklusa može se postići zrenje više folikula. Od veličine folikula 14 mm antagonist se dodaje svakodnevno.

Postoji i mogućnost zamjene FSH za LH (ili HCG) u kasnijoj folikularnoj fazi – kada granuloza stekne receptore za LH.

 

Protokoli s agonistima GnRH (ag GnRH)

 

Dugi protokol

 

Agonist GnRH započinje se u lutealnoj fazi prethodnog ciklusa i nastavlja svakodnevno do dana HCG-a. Mogu se primijeniti i depo-preparati. Moguć je nastanak folikularnih cista. Kada se utvrdi potpuna supresija hormona, ili od 2. dana novog ciklusa započinju se gonadotropini, a otada se može reducirati doza ag GnRH. Neki ovaj protokol preporučuju samo za žene s NR-om (normalan odgovor) uz razinu AMH 8-20 pmol/L. Ostale se pacijentice sve više usmjeruju na antagoniste GnRH.

 

Kratki protokol

 

Agonisti GnRH daju se od 1. dana ciklusa do zrelosti folikula, odnosno do dana HCG-a.

Taj se protokol naziva i „flare up protocol“ jer se rabi „flare“ poticaj za oslobađanje hipofiznog FSH i LH u sredini folikularne faze.

Teškoće s tim protokolom povezane su s produženom funkcijom žutog tijela prethodnog ciklusa i krvarenjem. To se može izbjeći primjenom pilula ili estrogena u pripremi za IVF.

 

Ultrakratki protokol    

Uz uobičajenu primjenu gonadotropina, agonist GnRH daje se samo 2., 3. i 4. dana (eventualno i 5. dana) folikularne faze.

 

Protokoli s antagonistima GnRH (antag. GnRH)

Mnogi se IVF centri sve više usmjeruju na kontrolu prijevremenog porasta LH (luteinizacije) antagonistima GnRH. Zbog snažnije supresije LH katkad se u kasnijoj folikularnoj fazi dodaje i LH egzogeno (ili HCG).

Od protokola s antag. GnRH razlikujemo:

·         fiksni – antagonist od 6./7. dana ciklusa

·         fleksibilni – antagonist od dana kada su folikuli 14 mm u promjeru

·         single dose – jednokratna primjena depo antagonista 3 mg

·         multi dose – svakodnevna primjena antagonista po 0,25 mg.

Zbog kraćeg poluživota razmak između zadnje doze antagonista i HCG-a treba biti manji od 30 sati (1,2,3,4,20).

 

Fiksni protokol

 

 
 

 


 

Antagonist GnRH daje se 6. ili 7. dana folikularne faze ciklusa, svakodnevno do zrelosti folikula. Alternativa je pojedinačna, depo-doza (single dose).

 

Fleksibilni protokol

 

Antagonist GnRH započinje se davati kada folikuli dosegnu veličinu od 14 mm i daje se do zrelosti folikula.

 

Dvokratni protokol

Može se odabrati na temelju bazalno povišenoga progesterona u krvi (P4) ili bez te nenormalnosti. Ranije je utvrđeno da je uz bazalno visok P4 uspjeh IVF-a 5 puta manji.

 

 
 

 


Antagonist GnRH daje se isti dan kada se utvrdi povišen bazalni progesteron u krvi (> 3,2 nmol/L). Antagonist se ponovno uključuje kada su folikuli 14-15 mm u promjeru. Takav je protokol visoko uspješan i uz normalan bazalni P4.

 

Protokol kod prenaglašenog odgovora – HR (PCOS)

 

Kada se uz antagoniste GnRH utvrdi visoki rizik od OHSS-a, odustaje se od primjene HCG-a. Umjesto njega daje se agonist GnRH (dvostruka dnevna doza). Najčešće decapeptyl 0,2 mg. Taj se protokol često rabi kod stimulacije ovulacije za darivanje oocita. Na dan vađenja oocita daje se niska doza HCG-a od 1 500 i. j.

 

Protokoli s pripremnom terapijom – predtretman

Tim se protokolima priprema bolji ili programirani ciklus bez aspiracije oocita vikendom. Odgađa se prvi dan ciklusa. Za pripremu IVF ciklusa rabe se pilule, estrogeni ili progestageni (gestageni).

Smatra se da se predtretmanom kontrolira endogeni FSH i sinkronizira rast folikula. Uz predtretman estradiolom – E2, postižu se veći broj oocita i isti rezultati IVF-a, uz samo 5% aspiracija vikendom. Pripremom s oralnom hormonskom kontracepcijom (OHK) dobro programira ciklus, ali neke analize upozoravaju na slabiji učinak IVF-a (OR 0,80 CI 0,66-0,97). Čini se da OHK uz analoge GnRH daje lošiji CPR. Predtretman progestagenima učinkovit je i uspješan uz manje cista i bolji CPR (OR 1,95).

 

Protokol s Corifollitropinom

Corifolitropin se daje u jednoj pojedinačnoj injekciji od 150 mg i kao depo- preparat djeluje 7 dana (19).

 

Rezultati su isti kao i kod svakodnevne primjene FSH u dozi od 100 do 200 IU. Ako je nakon 7 dana potreban dodatak FSH, primjenjuju se pojedinačne doze FSH od 150 IU.

 

Ostali protokoli

Postoje preporuke za zamjenu FSH luteinizirajućim hormonom (LH) ili HCG-om u kasnoj folikularnoj fazi (folikuli > 12-14 mm, E2 > 600 pg/mL), posebno ako smo utvrdili presnažnu supresiju endogenog LH.

Protokoli za onkofertilitetne postupke prikazani su u posebnom poglavlju.

 

Protokoli kod hiperstimulacije jajnika – OHSS

 

 
 

 


Kako bi se umanjio rizik od hiperstimulacije u ciklusima s antagonistima, za finalno dozrijevanje oocita daje se, umjesto HCG-a, agonist GnRH (npr. Triptorelin 0,2 mg). Na dan aspiracije dodaje se 1 500 i. j. HCG-a. Tada postoje tri mogućnosti koje ovise o težini OHSS (1,3,21,23):

 

·         oplodnja i kultivacija do blastociste i SET-a. Preostale se blastociste  zamrznu. Pomoć žutom tijelu progesteronom.

·         od dana HCG-a tijekom 8 dana primjenjuje se cabergolin 0,5 mg na dan bez štete za postupak. Neki preporučuju i agonist dopamina – quinagolid 100 mg na dan. Obavlja se ET.

·         svi se zameci zamrznu (free all) i odustaje se od ET-a. Tada se u fazi žutog tijela može davati Letrozol 2,5 do 5 mg na dan tijekom 5-7 dana. Kod ove odluke dolaze u obzir i antagonisti.

Primjena metformina (2 x 850 mg na dan ili slično) može u PCOS-u pacijentica smanjiti rizik za OHSS (OR 0,21 CI 0,11-0,41).

Naravno, i odustajanje od postupka prije davanja „okidača” za ovulaciju dolazi u obzir. Odgađanje HCG-a kod visoke razine E2 (coasting) ne daje pouzdanu zaštitu i umanjuje rezultate IVF-a. Coasting traje 2 do 10 dana koliko je potrebno za pad razine estradiola niže od 3 000 pg/mL. Coasting dulji od 5 dana znatno umanjuje CPR. Rizik od teške hiperstimulacije jajnika može se umanjiti u ciklusima s dugom primjenom agonista, tako da se uz njih u folikularnoj fazi dodaju i antagonisti GnRH.

         Ovi kratki, uglavnom grafički prikazi pokazuju da ne postoji najbolji protokol SO-a. No zato postoji najbolji individualni odabir lijekova, doza i protokola. Nužno je poštovati sve prethodne nalaze i nastojanja za redukcijom rizika.

 

Od općih korisnih preporuka i zaključaka donosimo sljedeće (1,2,3,4,16,17).

  • Svi gonadotropini približno su istog učinka iCochraneove metaanalize nisu mogle utvrditi veću prednost nekog od preparata FSH, LH, HCG ili kombinacije –
    • rekombinantni gonadotropini
      • folitropin alfa – Gonal F (FSH)
      • folitropin beta – Puregon (FSH)
      • lutropin alfa – Luveris (LH)
      • folitropin alfa, lutropin alfa – Pergoveris (FSH i LH)
      • corifollitropin alfa – Elonva (FSH)
      • chorionic gonadotropin alfa – Ovitrelle (HCG)
    • urinarni gonadotropini
      • Metformin – Menopur HP (FSH i LH); Merional (FSH i LH)
      • Urofolitropin – Fostimon (FSH); Bravele (FSH)
      • Chorionic gonadotropin – Brevactid (HCG); Choragon (HCG); Pregnyl (HCG)
  • Početna doza gonadotropina najčešće je između 100 i 250 IU/na dan.

Kod LR-a doza može biti i viša – do 350 IU/na dan.

Kod HR-a često se preporučuje step down protokol (ili step up) i niske doze.

Dob žene i BMI > 30 kg/m² usmjeruju na višu dozu.

  • Početak stimulacije treba biti unutar „FSH prozora” kada je moguće potaknuti kohortu folikula na rast. To je između 2. dana ciklusa (najčešće) do 7. dana folikularne faze.

 

Urinarni preparati koji sadržavaju jednaku dozu FSH i LH jesu humani menopauzalni gonadotropini (HMG), a kada su pročišćeni, tada sadržavaju više od 90% FSH (HP FSH).

 

  • „okidač” za ovulaciju, odnosno konačno sazrijevanje oocita može biti:
    • korionski gonadotropin
      • Ovitrelle – 6 500 IU
      • HCG – 5 000-10 000 IU
    • rekombinantni LH
    • agonist GnRH (kod protokola s antagonistima)
      • jednokratno (dvostruka dnevna doza)
      • rezultati bolji uz dodatak HCG-a 1 500 IU 35 sati nakon „okidača”
  • agonisti i antagonisti GnRH imaju istu učinkovitost, ali i različita farmakodinamska obilježja
    • agonisti GnRH – triptorelin, buserelin, leuprolid, nafarelin
    • antagonisti GnRH – Cetrorelix, Ganirelix.

 

U prilogu navedenih tvrdnji dajemo sažeto najnovije rezultate metaanaliza i Cochraneove sistemne revije (tabl. 7.).

 

 

 

Tablica 7. Usporedba uspješnosti IVF/ICSI kod različitih gonadotropina i protokola s analozima GnRH (1,4,27)

 

* – statistički značajno

dugi / kratki / ultrakratki protokoli SO

 

Slika 6. Usporedba učinkovitosti CPR agonista i antagonista u IVF/ICSI-u (20)

 

SZ – statistički značajno

 

Slika 7. Usporedba učinkovitosti i rizika od agonista i antagonista

PCOS – sindrom policističnih jajnika, OHSS – sindrom hiperstimulacije jajnika, SZ – statistički značajno, OR – odds ratio

 

 

Tablica 8. Rezultati i rizici od IVF-a u raznim protokolima

 

 

         Metformin ima slabiji učinak od klomida u indukciji ovulacije (OR 0,63 CI 0,43-0,92). On donosi poboljšanje kada se kombinira s klomidom, i u klomid rezistentnih pacijentica (CPR – OR 1,48 CI 1,12-1,95). Povišena je učestalost LBR u mršavih žena s PCOS-om, koje se koriste metforminom u odnosu na placebo (OR 3,47 CI 1,52-7,40).

         U pacijentica s PCOS-om (HR) metformin znatno umanjuje rizik od hiperstimulacije bez redukcije CPR-a (15,31).

         Kada je utvrđeno da poticaj za ovulaciju agonistom GnRH (umjesto HCG-a) rezultira mnogo slabijim uspjehom IVF-a, preporučen je dodatak HCG-a od 1 500 i. j. na dan aspiracije. Takav protokol ne umanjuje CPR ni LBR, jer je bolja funkcija žutog tijela.

Stimulacija ovulacije u posebnim okolnostima

         Kliničari su često u dvojbi kod odabira protokola i lijekova za stimulaciju ovulacije u nekim posebnim stanjima pacijentica. O tim okolnostima, istraživanja nisu donijela konsenzus, te često prevladavaju tradicionalna ili neutemeljena mišljenja. To su slijedeće okolnosti:

  • stimulacija ovulacije i IVF u pacijentica s jednim jajnikom
  • rizik ponavljanih stimulacija ovulacije
  • kirurški zahvati na jajnicima – posljedice i odabir liječenja

 

Stimulacija ovulacije i IVF u pacijentica s jednim jajnikom

         Uvriježeno je mišljenje, da pacijentice s jednim jajnikom teže postižu folikulogenezu i uspješan IVF. U žena koje liječe neplodnost, postojanje samo jednog jajnika i nije tako rijetko. Susrećemo ga u 6 do 17% pacijentica. Uzroci su različiti, te navodimo učestalost (2,3):

  • urođeni nedostatak 1/10 tisuća žena
  • uznapredovala endometrioza ili ponavljane operacije – 45%
  • upale u zdjelici – 22%
  • izvanmaternična trudnoća – 15%
  • ciste jajnika – 15%
  • torzija jajnika / adneksa – 5%

Navedeni uzroci razlog su za kirurške zahvate, koji mogu dovesti do ovariektomije. Pacijentice s jednim jajnikom imaju manju pričuvu folikula i blagu sklonost prijevremenoj menopauzi. U 30% pacijentica s jednim jajnikom, za stimulaciju ovulacije je potrebna viša doza FSH. Iako je broj folikula i oocita manji (2-3 oocite manje od prosjeka), uspješnost IVF u pogledu CPR i LBR je jednaka. Uspješnost je podjednaka ima li žena desni ili lijevi jajnik.

 

Ponavljane stimulacije ovulacije

         Postoje eksperimentalna animalna istraživanja, koja su upozoravala da ponavljane stimulacije ovulacije sve više umanjuju kvalitetu oocita. Ti nalazi nisu potvrđeni analizirajući ponavljani IVF u žena. Većina studija ohrabrujuće zaključuje, da 6 do 8 ponavljanih SO u IVF postupcima ne umanjuje pričuvu i odgovor jajnika. Broj oocita, kvaliteta i CPR ostaje približno isti i samo postoji ovisnost o dobi žene.

 

Kirurški zahvati na jajnicima

         Napretkom ultrazvučne dijagnostike i endoskopske kirurgije, češće i lakše se postavljaju indikacije za operaciju. Razlozi za kirurški zahvat su: funkcionalne ciste jajnika, endometriomi i sindrom policističnih jajnika. Iskusan kliničar često je u dvojbi, da li primarno odabrati operaciju ili liječiti neplodnost MPO. Olaka odluka za operaciju ili pogrešnu metodu (kauterizacija), mogu značajno umanjiti pričuvu jajnika i kasniju plodnost. Zato mladim kirurzima savjetujemo konzultacije sa specijaliziranim tercijarnim centrima. Današnji izvještaji ukazuju da je učestalost jatrogene disfunkcije jajnika udvostručena.

 

Poboljšanja u embriološkom laboratoriju

         Postupci u embriološkom laboratoriju, standardni i napredni, opisani  su u drugim poglavljima. Ovdje ćemo ukratko opisati današnja stajališta o nekim češćim dilemama kliničara i embriologa.

 

 

 

Opravdanost ICSI postupka za sve parove

         Intracitoplazmatska spermalna injekcija (ICSI) najvažniji je napredak MPO-a u liječenju muške neplodnosti. Uporaba ICSI-a zadnjih je godina toliko neopravdano učestala da je neki primjenjuju u svih postupaka oplodnje. Današnje proširene indikacije za ICSI jesu:

  • teška muška neplodnost
  • kirurški dobiveno sjeme
  • prijašnji izostanak oplodnje IVF-om
  • zamrznuto sjeme – onkološki bolesnici, ograničena količina spermija
  • kod planirane PGD
  • sjeme dobiveno elektroejakulacijom ili kod retrogradne ejakulacije.

Razlozi su za uniformnu primjenu ICSI-a jasni, a svode se na želju za sigurnijom oplodnjom i naizgled višom, ali i skupljom uspješnošću. Takvo su stajalište potaknula neka kontrolirana istraživanja. Rasprava o neutemeljenoj primjeni ICSI-a traju gotovo 20 godina. To su razlozi da su neke ugledne stručne udruge točno i striktno odredile indikacije za taj mikrokirurški zahvat. Većina je istraživanja dokazala da (1,3,32,43):

  • ICSI je opravdan u 50-60% MPO-a
  • oplodnja  je ICSI-om 85%, a IVF-om 65-80% za MII oocite
  • potpuni izostanak oplodnje u IVF-u je 5-10%. Polovina otpada na nekvalitetne postupke u laboratoriju, tako da je potpuni izostanak oplodnje tek u 2-3% postupka
  • Cochraneova metaanaliza pokazala je da ICSI za ostale uzroke neplodnosti (ne muške) ne poboljšava znatno rezultate – OR 1,40 (CI 0,95-2,2)
  • ICSI na polovini dostupnih oocita (split sustav) nije dokazano poboljšanje
  • utvrđeno je da se i kod supfertilnog spermiograma postiže oplodnja IVF-om. Ovisna je o metodi i iskustvu u pripremi sjemena.
  • priprema sjemena i selekcija spermija od dokazane su važnosti za IVF/ICSI – ali zahtijevaju iskustvo, opremu i dodatno vrijeme
  • ICSI metoda stvara manje embrija u ciklusu od IVF-a
  • nisu zanemarivi mogući rizici uz ICSI zbog:
    • neprirodne oplodnje i fuzije gameta
    • unošenje membrane nekapacitiranog spermija u oocitu
    • mogući unos virusa i bakterija
    • poremećene su oscilacije kalcija u oociti
    • poremećena aktivacija oocita
    • poremećaj epigenetskih aktivnosti
    • poremećaj oplodnje, embriogeneze.

Rasprave o kongenitalnim abnormalnostima ICSI djece nisu završene.

 

Selekcija spermija za ICSI

         Kvalitetne gamete preduvjet su uspjeha IVF/ICSI-a. Danas su ograničene mogućnosti odabira spermija i oocita za perspektivan postupak i svode se na morfološke kriterije koje omogućuju mikroskop i dodaci.

         Konvencionalni svjetlosni mikroskop nije u mogućnosti utvrditi sve morfološke nedostatke spermija, posebno strukture glave spermija, organela i jezgre. Zadnjih se godina raspravlja o značaju važnosti – motile sperm organellar morphology examination (MSOME).Vakuolizacije jezgre povezuju se sa statusom DNK spermija. Kvaliteta i rezultat ICSI-a nedvojbeno ovisi o promjenama glave spermija i suboptimalnim morfološkim osobinama.

         Zato se brzo prihvaća metoda koja optikom Nomarski u konačnici postiže povećanje od 6 600 puta, što je 15 puta više od konvencionalnoga pristupa. Analizom se odabiru spermiji boljih morfoloških osobina za oplodnju od standardne selekcije za ICSI. Nova metoda – intracytoplasmatic morphologically selected sperm injection – IMSI –prema početnim izvještajima, daje bolje rezultate. Ističe se da IMSI daje 10-12% više kliničkih trudnoća od ICSI-a (39,2% prema 26,5%).

         Kako dosada ne postoji nijedno veće i kontrolirano istraživanje koje bi potvrdilo prednosti IMSI-a, pojavljuju se skeptična mišljenja o toj metodi. Uz etičke dvojbe, argumenti su skupoća i dodatni potrošak vremena od nekoliko sati. Palermo, Rienzi i Rosenwaks (51) nedavno su iznijeli sumnju u vrijednost IMSI-a. Tvrde da se DNK integritet spermija može utvrditi samo destruktivnim metodama (TUNEL, COMET, TEM), te da pojavnost vakuola glave nije u korelaciji s aneuploidijom spermija. U prospektivnom randomiziranom istraživanju našli su više CPR-a uz ICSI u odnosu na IMSI (37,5%/29,4%). Rezultate je potvrdila i studija iz Cornella.

         U zaključku tvrde da morfološke osobine glave i jezgre spermija nisu u korelaciji s euploidnošću i statusom kromosoma. Površinske nenormalnosti spermija nisu odraz DNK fragmentacije, te IMSI nije dokazano (zasada) poboljšanje za težu mušku neplodnosti (2,3,4,51).

 

Selekcija embrija za bolji uspjeh IVF/ICSI-a

         Postoje različite metode odabira optimalnih zametaka za ET i uspješnu implantaciju. Aneuploidija je najčešći razlog za periimplantacijske greške i rane pobačaje. Od niza predloženih embrioloških kriterija nijedan nije potvrđen randomiziranim kontroliranim istraživanjima. Mogućnosti selekcije jesu:

  • polaritet nukleola u pronuklearnom stadiju
  • analizi broja, veličine i pravilnosti blastomera 2. ili 3. dana nakon oplodnje – pravodobnost dijeljenja
  • odsutnost fragmentacija
  • pravilan 8-stanični zametak 3. dana kultivacije (i manji i veći broj blastomera umanjuje kompetentnost)
  • odsutnost granulacija
  • debljina zone pelucide
  • bodavanje kumulus kompleksa
  • bodovanje kvalitete blastociste
  • mjerenje respiracija – potrošnje kisika, aminokiselina, embrionalni metabolomics i proteomics.

Najpouzdaniju metodu preimplantacijski genetski screening (PGS) –neki smatraju neetičnom. Ipak to je danas najpouzdaniji način odabira euploidnih zametaka za ET. Naprednom tehnologijom – comparative genomic hybridization – CGH –mogu se u 24 do 48 sati na 23 kromosoma odrediti normalnosti. Tom metodom ili SNP-microarray euploidnost se može utvrditi u polarnom tijelu, blastomerama ili trofoektodermu. Omogućen je optimalan svježi ET, koji ipak nosi bolji uspjeh od krio ET-a (1,2,3,34).

         Dodatna napredna mogućnost jest embryo-scope kojim se promatraju razvoj i brazdanje zametaka. Ta je metoda vrijedna jer je poznato da brzo ili usporeno brazdanje stvara nekompetentne zametke.

         Zaključno, probir aneuploidije postaje današnji klinički imperativ i preduvjet vijabilne trudnoće nakon IVF-a.

Glavne indikacije za PGS jesu:

  • poodmakla dob žene
  • ponavljane implantacijske greške
  • ponavljani spontani pobačaj
  • morfološke ili dinamičke manjkavosti embrija
  • ranije kromosomske anomalije ploda
  • odabir spola
  • poboljšanje rezultata IVF-a.

Kako šira iskustva do danas postoje samo s PGS-FISH, udruge ACOG i ESHRE ne preporučuju PGS kao rutinsku metodu.

 

Asistirani hatching (pomognuto izlijeganje) zametka

         Za bolju implantaciju u starijih žena uz debelu zonu pelucidu i kod ponavljanih pogrešaka implantacije, preporučuje se asistirani hatching. Ta se mikromanipulacija zametka obavlja mehanički, kemijski ili laserom.

         Cochraneova metaanaliza utvrdila je da pomoć izlijeganju povisuje CPR (OR 1,29 CI 1,12-1,49), ali ne i LBR (OR 1,13 CI 0,83-1,55). Češće su višeplodne trudnoće, a stopa pobačaja je ista (4,35).

         O defragmentaciji zametka nema znanstvenih dokaza za učinkovitost.

 

Kultura blastociste

         Produžena kultura zametka do stadija blastociste omogućuje selekciju embrija s najboljim životnim i implantacijskim potencijalom. Olakšanom selekcijom embrija umanjuje se i rizik od višeplodnih trudnoća. Transfer blastociste postiže mnogo više trudnoća od ET-a 3. dana (OR 1,35 CI 1,05-1,74). Takav odabir kultivacije i postupka povećava vjerojatnost izostanka ET-a zbog zastoja razvoja svih zametaka (OR 2,85 CI 1,97-4,11) (1,3,33).

 

Ostalo

         In vitro maturacija (IVM) oocita metoda je dozrijevanja jajnih stanica  izvan tijela koje se poslije lakše oplode. Dokazana je učinkovitost u pogledu oplodnje, embriogeneze i LBR-a. Posebno je indicirana kod PCOS-a i ponavljanog izostanka oplodnje u IVF-u. Ipak, usporedni rezultati pokazuju dvostruko slabiju uspješnost od IVF-a (CPR 44,7% prema 20%).

         Previsokpostotak kisika ukulturi umanjuje kompetentnost zametka. Utvrđeno je da okolina s 5% O₂poboljšava IR (OR 12,2 CI 3,9-20,3) i LBR (OR 4,8 CI 1,9-27,0) u odnosu na 20%-tnu koncentraciju kisika (1,2,3).

 

Imunološki probir u žena za IVF

         Povezanost imunološkog nesklada, trombofilija i periimplantacijskih grešaka, još je nerazjašnjena. Imunosni sustav može utjecati na uspjeh ili neuspjeh trudnoće. Već se više od dva desetljeća istražuje važnost reproduktivnog autoimunosnog sindroma. Autoimunosni čimbenici mogu utjecati na plodnost i greške trudnoće, te na uspjeh liječenja neplodnosti. Te su ovisnosti iscrpno opisane u drugim poglavljima (1).

         Antifosfolipidna protutijela (APP) nalaze se u 15 do 20% žena s nerazjašnjenom neplodnošću i ponavljanim spontanim pobačajima. Razlikujemo – lupus anticoagulant (LAC), anticardiolipin protutijela (ACP) i anti-b2-glikoprotein protutijela. Pozitivna APP češća su u žena liječenih IVF-om.

         Antitiroidna protutijela (ATP) nalazimo u 20-25% žena s ponavljanim pobačajima i u 45% žena s hipotiroidizmom. Ona mogu izravno utjecati na oocitu.

         Antinuclearna protutijela (ANP) povezana su s autoimunim bolestima lupus eritematodes (LE).

         Antigliadin, antiovarijska i antispermalna protutijela mogu interferirati s plodnošću.

         Dosadašnja istraživanja nisu utvrdila stvarnu povezanost navedenih protutijela s IVF-om i liječenjem neplodnosti, ili negativnim utjecajem na trudnoću. Zato ASRM ne preporučuje takav probir prije liječenja IVF-om.

 

Natural killer cells– NKC

         Natural killer cells su limfociti i dio imunosnog sustava s funkcijom imunosnog preživljavanja. Postoje dva tipa stanica s različitom proizvodnjom citokina i različitom citotoksičnošću. Posjeduju aktivacijske i inhibicijske receptore (1,46).

         Rasprostranjenost NKC-a je široka, u svim tkivima, ali su u visokoj koncentraciji u uterusu. Krvne NKC imaju drukčiji fenotip s upitnim učinkom. U sekrecijskom endometriju NKC čine 20% stanica strome, dok ih je u ranoj trudnoći više od 30%. One reguliraju invaziju trofoblasta, a citotoksične su za stanice posteljice samo uz nazočnost interleukina-2 (IL-2).

         Određivanjem NKC-a imunohistokemijski je utvrđena povišena aktivnost kod nerazjašnjenog steriliteta i ponavljanih spontanih pobačaja. Niža NKC citotoksičnost upućuje na uspješniji IVF postupak. Stopa je implantacije dvostruko viša, a CPR je 48,3% u odnosu na 23,1%. Uz visoku koncentraciju NKC-a učestalost je spontanih pobačaja čak 67%, također i ponavljani neuspjeh IVF-a (50).

         Za moguće liječenje navedenih povezanosti preporučuje se pojedinačna ili višestruka primjena iv. imunoglobulina, deksametazona, aspirina i heparina. Kako se rezultati ne temelje na dokazima iz RCT-a, liječenje se smatra uvjetno opravdanim (po nekima i eksperimentalno).

 

Embrio transfer – prijenos zametaka

         Prijenos zametaka – embrio transfer (ET) važna je etapa liječenja  IVF-om/ICSI-om. Atraumatski i lagan ET za 1,7 puta je uspješniji (IR, CPR) od teškog transfera. teškoće kod ET-a mogu biti:

  • težak prolazak kroz cervikalni kanal zbog:
    • dugačkog cerviksa
    • nepravilnog kanala
    • ožiljaka od operacija
    • nuligravide
    • stenoze cerviksa
  • uporaba hvataljke za cerviks
  • ekstremni položaj uterusa
  • krv u kateteru za ET
  • ozljede endometrija.

U metaanalizi prije nekoliko godina utvrđeno je da težak ET znatno umanjuje vjerojatnost trudnoće za 10% (OR 0,73 CI 0.63-0,85). Stopa je implantacije  niža (OR 0,64).

         Od koristi su preporuke koje dokazano olakšavaju ET i uspjeh zahvata. Vrijedno je prije UZV-om utvrditi dužinu, smjer cervikalnog kanala, položaj istmusa i kavuma uterusa. Može se izmjeriti i uterocervikalni kut. Krajnji odabir može biti i transmiometralni ET uz vaginalni UZV (1,2,3,4).

         Valja podsjetiti na raznolikost dužine cervikalnog kanala (2,5-4 cm).

 

Probni embrio transfer

         Teškoće s ET-om mogu se predvidjeti prethodnim probnim („mock”) transferom. Sondiranje i mjerenje uterusa može se obaviti u ranijem ili aktualnom IVF ciklusu. Katkad je potrebna dilatacija kanala ili čak histeroskopija. Zahvati nisu dopušteni 5-7 dana prije ET-a. Svaka manipulacija uterusom može pobuditi oslobađanje oksitocina i prostaglandina. Probni ET povećava vjerojatnost CPR-a. Upozoreno je i na moguću promjenjivost položaja uterusa.

 

Embrio transfer vođen ultrazvukom (UZV)

         Tradicionalno se ET obavlja kliničkom taktilnom tehnikom. Poznajući duljinu cervikalnog kanala, smjer i udaljenost fundusa, ET kateter nježno se provede 1-2 cm iznad unutarnjeg ušća.

         Transabdominalnim UZV-om preko punoga mokraćnoga mjehura prati se uvođenje katetera s ehogenim vrhom. Vizualizacija se traži u sagitalnoj ili kosoj ravnini. Ultrazvuk je posebno koristan kod očekivano težeg ET-a i za ostavljanje embrija u optimalnoj dubini kavuma (1,5-2 cm ispod fundusa). Ostale UZV tehnike  ne donose prednost.

         Ukupno je objavljeno 17 randomiziranih kliničkih istraživanja, u kojima je uspoređen UZV-om vođeni ET s taktilnom tehnikom. Kada se primjenjuje UZV, kliničkih je trudnoća 30% više (OR 1,31 CI 1,18-1,46), više je trudnoća koje napreduju (OR 1,38 CI 1,16-1,64), dok je LBR isti s objema tehnikama (OR 1,14 CI 0,93-1,39). I druge su metaanalize pokazale slične nalaze. Mnogo je manje teških ET-a (OR 0,25) i krvi u ET kateteru (OR 0,71).

         Iako nije uniformno dokazana, niti prihvaćena, UZV tehnika ET-a donosi nedvojbene prednosti, barem u jednom dijelu postupaka. Svakako je imperativ izbjeći težak ET(1,3,36,44).

 

Mjesto gdje se odlažu zameci

         Nekada su se embriji istisnuli iz katetera neposredno ispod fundusa (≈ 1 cm ispod). Danas je utvrđeno da je ishod ET-a bolji kada se zameci polože na 2 cm ispod fundusa. Dublji pristup (oko 1 cm ispod fundusa) umanjuje CPR za 13% (33,3% prema 20,6%). Gergely je s pomoću 3D/4D ultrazvuka utvrdio najbolje mjesto u kavumu za polaganje embrija kod prijenosa. Umjesto ET-a u fundusu, točka optimalnog uspjeha (implantation rate) jest središnji dio kavuma gdje se sijeku projekcije iz ušća obaju jajovoda (37).

 

Prijenos jednog ili dva zametka u ET

         U Europi se od 2002. godine snažno stimulira SET, preporukama stručnih društava i povlasticama koje nudi zdravstveno osiguranje za taj odabir.

         Prema više istraživanja, CPR je niži u svježem IVF postupku uz SET, u odnosu na DET (OR 0,76). Kumulativni uspjeh je isti ili neznatno bolji uz SET (OR 1,15).

Slika 8. Mjesto optimalne dubine ET-a određeno 3D/4D UZV-om          

 

Odabir ove visine (dubine) ET-a povisuje CPR za 10%, a umanjuje rizik od izvanmaternične trudnoće s 1,8% na 0,49%.

 

Odabir katetera za ET

         Kateteri za ET sterilni su, netoksični i plastični. Imaju vanjski i unutrašnji dio koji treba biti mekan. Dvostruki i mekani kateteri s unutrašnjom kanilom povezani su s 50% boljim uspjehom CPR-a od jednostavnih tvrdih katetera (OR 1,49 CI 1,26-1,77). I druga je metaanaliza utvrdila bolji LBR s mekim ET kateterom (OR 1,25 CI 1,02-1,53). Vrh katetera ima ehodenzitet, što omogućuje precizno prepoznavanje pomoću UZV-a.

         Postoje i istraživanja koja nisu utvrdila prednost pojedinih katetera (38).

 

Mirovanje nakon ET-a

         U početku IVF-a savjetovalo se višednevno mirovanje nakon ET-a. Danas, kada je cijelo liječenje manje invazivno, dovoljno je 30 minuta mirovanja nakon ET-a. Ta se tvrdnja temelji na dokazima da je isti CPR postignut s 20 min mirovanja kao i s 24-satnim ležanjem nakon ET-a. Cochraneova analiza 2009. g. utvrdila je nepromijenjen CPR s kraćim ležanjem nakon ET-a (30 min) – OR 1,00 (CI 0,54-1,85). Tim je nalazima sukladna i preporuka NICE clinical quideline 2004 (1,3,39).

         Više ili manje ležanja nakon prijenosa zametaka daje iste rezultate (OR 1,13 CI 0,77-1,67). Štoviše, sve se češće preporučuje obvezna i umjerena fizička aktivnost i tjelovježba u razdoblju nakon ET-a. Zgodna je uzrečica, savjet:  „Povedite zametke u šetnju...”

 

Što je ostalo važno za ET?

         Spolni odnos oko ET-a navodno poboljšava stopu implantacije, jer seminalna tekućina poboljšava receptivnost endometrija. Ističe se poboljšanje IR-a i od 50%. Čini se da nije opravdana zabrana spolnih odnosa (39).

         Upala u cerviksu umanjuje vjerojatnost CPR-a, a, kada se u slučaju pozitivne kulture rutinski daju antibiotici, CPR je mnogo više (41,3% prema 17,8%).

         Brzina,odnosno vremenski razmak od punjenja ET katetera do ostavljanja embrija u maternici treba biti kraći od 120 sekundi. Produženo vrijeme ET-a umanjuje CPR.

         Nisu dokazani korist i bolji rezultati ET-a kada je pun mokraćni mjehur, kada se odstrani cervikalna sluz (ili ispire kanal), promjenom položaja žene, kada nije upotrebljavana hvataljka za cerviks, ili kada se embriji naknadno pune u kateter.

         Kontrakcije uterusa u vrijeme ET-a umanjuju vjerojatnost implantacije. Više od 5 kontrakcija uterusa u minuti umanjuje rezultat za 10-15%. Progesteron smanjuje učestalost kontrakcija.

         Dodatno skupno prikazujemo rezultate metaanaliza koje istražuju doprinos uspješnosti IVF/ICSI-a (tabl. 9). Za IMSI i PGS rezultati su proturječni i nema randomiziranih istraživanja, kao što nema ni konsenzusa. Probni ET povisuje uspjeh IVF-a. In vitro maturacija ima dvostruko slabiju uspješnost od standardnog postupka.

 

Tablica 9. Postupci u laboratoriju i kod ET-a – uspjeh MPO-a

 

 

TR – trudnoće, O₂– kisik, AHA – asistirani hatching

 

Spolni odnos nakon ET-a i brzina postupka ET-a povisuje CPR za 30 do 50%.

 

 

 

 

 

 

 

Dodatni lijekovi u postupcima IVF/ICSI

         Brojni su pokušaji da adjuvantnim liječenjem u pripremi ili u IVF ciklusu poboljšamo odgovor jajnika kada je pričuva slaba ili doživljavamo ponavljani neuspjeh. Od posebne je važnosti i primjena lijeka (hormona) za optimalnu funkciju žutog tijela i poboljšanje receptivnosti endometrija.

 

Dehidroepiandrosteron (DHEA)

         Dehidroepiandrosteron je blagi androgen kojeg većinom proizvodi nadbubrežna žlijezda i minimalno jajnik. Od 2000. g. objavljuju se izvještaji o povoljnom učinku DHEA na slabu funkciju jajnika u IVF postupcima. Ističu se povećani broj oocita, embrija, kvalitete i ishoda liječenja. Umanjena je učestalost aneuploidija zametaka, i za više od 50% smanjena učestalost ranih spontanih pobačaja. Isti su autori (25,26) postigli 50 trudnoća IVF-om, uz vrlo nizak AMH (< 2,8 pmol/L).

         U pacijentice s vrlo niskom rezervom jajnika DHEA se preporučuje 6 tjedana prije IVF postupka, sve do dokazane trudnoće. Dnevna je doza 3 x 25 mg. Protokoli stimulacije ovulacije su standardni, s višom dozom gonadotropina (FSH). Kako nema RCT-a, razina je dokaza II i mnogi takav tretman smatraju eksperimentalnim.

 

Hormon rasta (growth hormone – GH)

         Hormon rasta (GH) potiče izlučivanje inzulinu sličnog hormona rasta (IGF-a insulin like growth hormone). Potiče i aktivnost IGF-1 u ciljnim organima, pa se smatra parakrinim medijatorom u jajniku. Poboljšane su folikulogeneza i kompetentnost oocita i embrija.

         Hormon rasta daje se u niskoj dozi, 16 IU na tjedan (podijeljeno u 3 doze), ili 0,5IU s. c. na dan. Za primjenu u IVF-u primjenjuju se veće doze (8-24 IU na dan), tijekom 2 tjedna u vrijeme stimulacije ovulacije (1,30).

         Zadnja Cochraneova metaanaliza pokazala je na 10 studija (440 pacijentica) poboljšanje CPR-a (OR 1,78) i LBR-a (OR 1,32). Učinak je statistički značajan u žena sa slabim odgovorom jajnika (CPR – OR 3,28). Očekuju se veći RCT-i koji bi potvrdili pomoć GH za pacijentice sa slabom rezervom jajnika.

 

Heparin i aspirin

         Niskomolekularni heparin ima dva učinka koji se mogu povezati s poboljšanjem implantacije. Sprečava trombozu i učinak antifosfolipidnih protutijela. Profilaktična primjena heparina počinje od aspiracije oocita, embrio transfera ili prvoga pozitivnog testa na trudnoću (1,2,4,45).

         Aspirin u niskoj dozi (100 mg) inhibitor je ciklooksigenaze i koči agregaciju trombocita i potiče vazodilataciju i poboljšanu prokrvljenost. Sam ili kao partner heparinu poboljšava uterini krvotok i implantaciju.

         U metaanalizi šest istraživanja s ukupno 2 500 pacijentica nije nađen pozitivan učinak aspirina na uspjeh IVF-a (RR 1,09 CI 0,92-1,29). I druge su metaanalize upozorile na granično poboljšanje CPR-a uz aspirin.

         U pacijentica s dokazanim antifosfolipidnim sindromom ili ponavljanim neuspjehom IVF-a, heparin i aspirin započeti od ovulacije, poboljšavaju uspjeh liječenja. Opravdanost navedene indikacije i liječenje istaknulo je i Britansko društvo za fertilitet.

         Zaključno, antifosfolipidna protutijela ne utječu na uspjeh IVF-a. Zato, prema mišljenju ASRM-a, danas nije opravdano rutinsko testiranje na APP, niti je dokazana učinkovitost heparina i aspirina ako nije dokazana trombofilija (42).

 

Kortikosteroidi

         Klinička su istraživanja  upozorila na moguća poboljšanja IVF-a primjenom kortikosteroida. Preporučeno je davanje prednisolona, deksametazona ili hidrokortizona u različitim dozama i s različitim početkom u sljedećim indikacijama:

o   pozitivna autoantitijela

o   povišena razina NKC-a (natural killer cells)

o   uz asistirani hatching

o   za poboljšanje odgovora jajnika na stimulaciju

o   u fazi žutog tijela.

Najčešće se rabe prednisolon 5 do 10 mg/na dan ili deksametazon 0,5 do 1 mg na dan. Neki savjetuju i dodatak aspirina.

         Liječenje se počinje uz stimulaciju ovulacije ili u fazi žutog tijela. Primjena u folikularnoj fazi zahtijeva nisku dozu kako se ne bi previše snizila produkcija androgena (41).

         Kortikosteroidi ne snizuju titar protutijela, ali mogu znatnije povisiti CPR u pacijentica sa APP, AOP i ASP, dok nemaju učinak na antitiroidna protutijela.

         Manji RCT-i dokazali su učinkovitost kortikosteroida kod pozitivnih antiovarijskih i antispermalnih protutijela. Ističe se i poboljšani IR zametaka kojima je pomognuto izlijeganje. Također i ICSI može potaknuti porast imunosnih stanica oko embrija pred implantaciju. O učinkovitosti kortikosteroida u navedenim okolnostima nema dokaza u RCT-u.

         U tri RCT-a kortikosteroidi nisu poboljšali rezultat IVF-a u žena s hiperandrogenemijom ili sindromom policističnih jajnika (PCOS).

         Neki autori ističu vrijednost koterapije glukokortikoidima samo u IVF, a ne i u ICSI postupcima. Davanje kortikosteroida dakle nije čvrsto utemeljeno, ali katkad se autoritativno savjetuje primjena 4 do 6 dana u periimplantacijskom razdoblju. Koterapija se prekida kada se utvrdi trudnoća.

         Jedina veća metaanaliza nije utvrdila poboljšan CPR uporabom kortikosteroida (OR 1,16 CI 0,14-1,44), dok je samo u podgrupi s IVF-om utvrđeno znatno poboljšanje (OR 1,50 CI 1,05-2,13) (1,2).

 

Pomoć žutom tijelu kod MPO-a

         Liječenje neplodnosti MPO-om i stimulacijom ovulacije i višestruke folikulogeneze, rezultira slabijom funkcijom žutoga tijela. Doprinos je tom poremećaju i aspiracija većega broja stanica granuloze kod IVF/ICSI-a. Stoga je u tim okolnostima nužna pomoć žutom tijelu egzogenim progesteronom ili HCG-om. Standardna pomoć žutom tijelu objašnjena je u prijašnjem poglavlju.

 

Estradiol za pomoć žutom tijelu

         Žuto tijelo proizvodi veće količine progesterona (P4), ali i estradiola (E2). Stoga je i logičan pristup dodavanja E2 uz progesteron za vrijeme faze žutoga tijela.

         Postoje istraživanja koja su pokazala da dodatak estradiola u višoj dozi (6 mg/na dan) povisuje uspjeh IVF-a.

         Ipak, nove studije i dvije metaanalize nisu potvrdile početni optimizam. Dodatak E2 u tim studijama ne ostvaruje bolji CPR od pomoći žutom tijelu samo progesteronom (OR 1,19 CI 0,74-1,90). Stoga je današnje stajalište temeljeno na RCT dokazima da nije opravdano rutinsko dodavanje E2 uz progesteron u lutealnoj fazi MPO ciklusa (24,40).

         U tablici 10. skupno prikazujemo neke znanstveno utemeljene dokaze o adjuvantnom liječenju u IVF/ICSI-u.

 

Tablica 10. Dokazi o uspješnosti adjuvantnog liječenju u IVF/ICSI-u

 

* – statistički značajno

 

Za primjenu heparina i dehidroepiandrosterona nema dovoljno RCT-a koji bi doveli do zaključka ili preporuke.

 

Ostali postupci za poboljšanje MPO

 

Učinak stresa na uspjeh IVF-a

         Majčinstvo je emocija za koju je muškarac prikraćen. Liječenje neplodnosti IVF-om ima snažan učinak na društveni i profesionalni život žene. Neostvareno majčinstvo pokreće cjelokupnu energiju i angažman emocija prema jedinom cilju. Žene su čvrsto uvjerene u uspjeh, ponekad i nerealno, uprkos relativno maloj vjerojatnosti za trudnoću. Često se i nakon uspješnog liječenja istiće kako je postupak bio fizički i psihički naporan i bolan. Uz osobni osjećaj hendikepa, žena bez djece ponekad osjeća snažan pritisak okoline. Stoga nije čudno da su žene tijekom liječenja IVF-om anksiozne, s više psiholoških simptoma.

         Psihosocijalni stres nedvojbeno umanjuje uspjeh liječenja neplodnosti, posebno složenog i zahtjevnog tretmana IVF-om. Kao što je majčinstvo vjerojatno najsnažnija pozitivna emocija čovjeka, tako je neuspjeh liječenja veliko razočaranje, ali i dodatni poticaj za ponovni pokušaj. U tim okolnostima, nije čudno da žene bez djece prihvaćaju i vrlo nisku vjerojatnost trudnoće i povišeni rizik liječenja (1,48).

         Da je distres važan kofaktor i u dugotrajnoj neplodnosti, ukazuje ne rijetka činjenica, da neplodni par nakon IVF uspjeha ili usvajanja djeteta, postigne spontanu trudnoću (48,49).

         Navedeno upućuje na zatvoreni krug, neplodnost dovodi do distresa, a stres im negativan učinak na uspjeh liječenja. Stres i umanjeni rezultati IVF-a tumače se utjecajem stresnih hormona i imunoloških mehanizama. Neizravnim negativnim učincima stresa smatraju se kompenzacijsko usmjerenje na nezdravu prehranu, pušenje i alkohol.

         Nedavna metaanaliza pokazala je snažan učinak stresa na uspjeh IVF-a, u pogledu pozitivnog testa trudnoće (OR 0,60), a slabiji učinak LBR (OR 0,95). Žene s izraženim negativnim psihičkim stanjem (bijes, depresija, neizvjesnost i anksioznost), prije liječenja imaju manju vjerojatnost uspjeha IVF-a. Žene u stresu imaju gotovo dvostruko manje trudnoća (1072/2275). Uz izraženi distres, učestalost trudnoće u prirodnom ciklusu je niža nego uz manji stres skor (12,8% prema 16,5%).

         Danas se ističu i objektivne mjere za štetan učinak stresa na liječenje neplodnosti i uspjeh IVF-a. Određuju se biomarkeri:

  • alfa-amilaza u slini (iz parotide)
  • kortizol
  • adrenalin i noradrenalin (u urinu)
  • noradrenalin (u folikularnoj tekućini)

Visoka razina nekih od biomarkera u stresu, uz slabiju stopu trudnoća, tumači se postojanjem receptora za katekolamine u reprodukcijskom sustavu žene. Promjenjena aktivnost može mijenjati prokrvljenost zdjeličnih organa. Biomarkeri stresa odgovaraju na simpatički poticaj, što može povisiti vrijednosti kateholamina u krvi, sekreciji sline i sl.

         Navedena razmatranja opravdavaju psihološko savjetovanje prije i za vrijeme IVF postupka. U metaanalizi je utvrđen pozitivan učinak savjetovanja na IVF uspjeh (OR 1,42 CI 1,02-1,96). Također i svakodnevnog kontakta i tumačenja postupka u odnosu pacijent-liječnik.

 

Mogu li prehrana, vitamini i dodaci poboljšati uspjeh IVF-a?

         Optimalna prehrana i zdrav način života, mogu u muškarca i žene poboljšati oplodni potencijal i poboljšati rezultate MPO. Već je ranije istaknuta umanjena plodnost zbog debljine, mršavosti, pušenja i prekomjernog korištenja alkohola i kofeina. Istovremeno postoje dokazi da prehrana i nutricijski dodaci mogu poboljšati uspjeh liječenja i umanjiti neke nepovoljne perinatalne pokazatelje. Prehrambene intervencije u perikoncepcijskom razdoblju i u vrijeme trudnoće, mogu poboljšati zdravlje embrija, djeteta i majke. Optimalan pristup važan je zbog toga što su IVF trudnoće u povišenom riziku za pobačaj, nisku porođajnu težinu, zastoj rasta ploda, hipertenziju i nedonešenost (1,47).

 

Perikoncepcijska prehrana

         U pripremi za MPO, kao i u vrijeme liječenja, optimalna prehrana povisuje plodnost, uspjeh i zdravlje embrija i fetusa.

Niskoproteinska dijeta dokazano u ranom embriju modificira sintezu proteina, i povezana je s kasnijim zastojem u rastu i niskom porođajnom težinom. Suboptimalna perikoncepcijska prehrana mijenja epigenetsku aktivnost. Nedostatak folata rezultira povišenom razinom homocisteina, što remeti DNK metilaciju, oštećenje folikulogeneze i umanjuje kvalitetu oocita i zametaka.

Mediteranska dijeta bogata je folatima i vitaminom B12 i dokazano povisuje CPR u IVF-u (OR 1,4 CI 1,0-1,9). Takva perikoncepcijska dijeta umanjuje i rizik rascjepa nepca i abnormalnosti srca djeteta.

Folna kiselina – vitamin B9 je danas dokazano učinkovit dodatak u pripremi za liječenje neplodnosti, u postupku MPO i trudnoći. Prevenira defekte neuralne cijevi i druge kongenitalne anomalije. Preporučuje se dnevna doza 0,5 do 1,5 mg, barem mjesec dana prije početka IVF postupka, i u prva tri mjeseca trudnoće. U okolnostima povišenog rizika za navedene anomalije (osobna i obiteljska anamneza poremećaja neuralne cijevi) daje se viša doza folne kiseline (5mg), kroz duže razdoblje. Uz tu dozu, zadnja je Cochrane metaanaliza dokazala umanjeni rizik za nisku porođajnu težinu djeteta (RR 0,73 CI 0,53-0,99).

Nedostatak joda u vrijeme trudnoće i dojenja povisuje rizik pobačaja, prijevremenog porođaja i neuroloških oštećenja fetusa. Srednje izražen hipotiroidizam, također može umanjiti neurokognitivni razvoj djeteta. U nekim rizičnim regijama, preporučuje se trajna nadoknada joda (150-200 mg/dnevno). Pristup hipotiroidizmu opisan je drugdje.

Vitamin D se rutinski dodaje u ovim krajevima, gdje se očekuje nedostatak tog vitamina, važnog za metabolizam kalcija.

Multivitaminski preparati danas se često koriste u trudnoći i izvan nje. Proturječni su izvještaji o značajnijoj koristi takvog pristupa. I rezultati Cochrane metaanalize ostavljaju proturječnost. Dodatak multivitamina značajno umanjuje nisku porođajnu težinu (RR 0,93 CI 0,76-0,91), zastoj rasta fetusa (RR 0,92 CI 0,89-0,99) i anemiju majke (RR 0,61 CI 0,52-0,71). Bez zbačajnosti je učinak na prijevremeni porođaj (RR 0,92) i perinatalni mortalitet (RR 1,05 CI 0,90-1,23). Multivitamini bez željeza i folne kiseline gube navedenu učinkovitost. Ti nalazi istiću da protektivne učinke imaju samo ta dva sastojka. Multivitamini se i dalje koriste prije i tijekom trudnoće, iako danas nema konsenzusa o njihovoj koristi.

         Jedna je studija utvrdila povišen CPR, bez nuspojava, uz uzimanje kombinacije – bobica, ekstrakt zelenog čaja, L-arginin, vitamin E, B6, B12, B9, i minerala – cink, magnezij, željezo i selen.

Vitamini i minerali preporučuju se subfertilnim muškarcima, kao jedina moguća medikamentozna pripomoć (ako izuzmemo upale). Najčešće su kombinacije folne kiseline, zinka i vitamina C ili E. Ti sastojci bi trebali djelovati na koncentraciju spermija, dozrijevanje spermija i DNK oksidaciju. Folati i cink povisuju broj spermija u ejakulatu za 20-30% (1).

         Očekujući nove Cochrane metaanalize, danas se može zaključiti da dokazano pozitivan učinak imaju folati, jod i željezo.

 

 

 

 

 

Literatura

 

  1. Kovach G. How to improve your ART success-rate, Cambridge, 2011.
  2. Gardner D.K., Rizk B.R., Falcone T. Human assisted reproductive technology Cambridge med., Univ. press, Cambridge, 2011.
  3. Carell D.T., Peterson C.M. Reproductive endocrinology and Infertility, Springer, New York, 2010.
  4. Racowsky C., Schlegel P.N., Fauser B., Carrell D.T. Biennial Review of infertility, Springer, New York, 2011.
  5. Pritts E.A., Parker W.H., Olive D.L. Fibroids and infertility: an update systematic review of the evidence. Fertil and Steril, 2009;91:1215-23.
  6. Sunkara S., Khairy M., El.Toukhy T. Et al. The effect of intramural fibroids without uterine cavity involvement on the outcome of IVF treatment: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. 2010;25:418-29.
  7. Lieng M., Itra O., Qvigstad E. Treatment of endometrial polyps: a systematic review. Acta Obstet. Gynecol, 2010;89:992-1002.
  8. Johnson N., van Voorst S., Sowter M.C., Strandell A., Mol B.W. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst. Rev. 2010;1:CD002125.
  9. Hammadieh N., Coomarasamy A., Ola B., et al. Ultrasound-guided hydrosalpinx aspiration during oocyte collection improves pregnancy outcome in IVF: 2008;23:1113.
  10. Nelson S.M., R. Yates, Lyall H. Et al. Anti-Müllerian hormone – based approach to controlled ovarian stimulation for assisted conception. Hum. Repr.;24:867, 2009.
  11. La Marca A., Sighinolfi G., Radi D. Et al. Müllerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART), Hum. Repr. Upd.;16:113, 2010.
  12. Almong B., Shekcta F., Swissa S. Et al. Age related normograms of serum AMH levels in a population of infertile women, Fertil. Steril, 95:2359, 2011.
  13. Nardo L.G., Granne I., Stewart J. Policy&Practice Committee of the British Fertility Society. Medical adjuncts in IVF: evidence for clinical practice. Hum. Fertil.(Camb), 2009;12:1-13.
  14. Gupta S., Agarwal A., Agarwal R., Loret de Mola J.R. Impact of ovarian endometrioma on assisted reproduction outcomes. Reprod. Biomed. Online 2006;13:349-60.
  15. Tang T., Lord J.M., Norman R.J. Yasmin E., Balen A.H. Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database Syst. Rev. 2009:CD003053.
  16. Al-Inany H.G., Abou-Setta A.M., Aboulghar M.A., Mansour R.T., Serour G.I. Efficacy and safety of human menopausal gonadotrophins versus recombinant FSH:a meta-analysis. Reprod. Biomed. Online 2008;16:81-8.
  17. Al-Inany H.G., Abou-Setta A.M., Aboulghar M.A., Mansour R.T., Serour G.I. Highly purified hMG achieves better pregnancy rates in IVF cycles but not ICSI cycles compared with recombinant FSH: a metaanalysis. Gynecol. Endocrinol. 2009;25:372-8.
  18. Baart E.B., Martini E., Eijkemans M.J. et al. Milder ovarian stimulation for IVF reduces aneuploidy in the human preimplantation embryo, Hum. Repr., 21:3217-27, 2007.
  19. Devroey P., Boostanfar R., Koper N.P., et al. A double-blind, non-inferiority RCT comparing corifollitropin alfa and recombinant FSH during the first seven days of ovarian stimulation using a GnRH antagonist protocol. Hum. Reprod. 2009;24:3063-72.
  20. Al-Inany H.G., Abou-Setta A.M., Aboulghar M. Review: Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted conception: a Cochrane Review, RBM Online 2007;14:640-9.
  21. Griesinger G. Ovarian hyperstimulation syndrome prevention strategies use of gonadotrophin releasing hormone antagonists. Semin Reprod Medicine 2010a;28:493-99.
  22. Griesinger G., Kolibianakis E.M., Venetis C., Diedrich K., Tarlatzis B. Oral contraceptive pretreatment significantly reduces ongoing pregnancy likelihood in gonadotropin-releasing hormone antagonist cycles: an updated meta-analysis. Fertil. Steril 2010b;94:2382-4.
  23. Humaidan M.D. Quartarolo J., Evangelos G., Papanikolaou E. Preventing ovarian hyperstimulation syndrome guidance for the clinician. Fertil. Steril. 2010;94:389-99.
  24. Smulders B., van Oirshot S.M., Farquhar C., Rombauts I., Kremer J.A. Oral contraceptive pill, progestogen or estrogen pre-treatment for ovarian stimulation protocols for women undergoing assisted reproductive techniques. Cochrane Database Syst. Rev. 2010;20:CD006109.
  25. Wiser A., Gonen O., Ghetler Y. Et al. Addition of dehydroepiandrosterone (DHEA) for poor-responder patients before and during IVF treatment improves the pregnancy rate: A randomized prospective study, Hum. Reprod. 2010;25:2496-2500.
  26. Gleicher N., Weghofer A., Barad D. Increased euploid embryos after supplementation with dehydroepiandrosterone (DHEA) in women with premature ovarian aging. Fertil. Steril. 2007;88(Suppll):S232.
  27. van Wely M., Westergaard L.G., Bossuyt P.M., van der Veen F. Human menopausal gonadotropin versus recombinant follicle stimulation hormone for ovarian stimulation in assisted reproductive cycles. Cochrane Database Syst. Rev. 2003;CD003973.
  28. Mochtar M.H., van der Veen F., Ziech M., van Wely M. Recombinant luteinizing hormone (rLH) for controlled ovarian hyperstimulation in assisted reproductive cycles. Cochrane Database Syst. Rev. 2007:CD005070.
  29. Bosch E., Labarta E., Simon C., Remohi J., Pellicer A. Impact of luteinizing hormone supplementation on gonadotropin releasing hormone antagonist cycles: an age-adjusted analysis. Fertil. Steril. 2011:95(3):1031-6.
  30. Duffy J.M.N., Ahmed G., Mohiyiddeen I., Nardo L.G., Watson A. Growth hormone for in vitro fertilization (Review). Cochrane Database Syst. Rev. 2010:CD000099.
  31. Tso L.O., Costello M.F., Albuquerque L.E., Andriola R.B., Freitas V. Metformin treatment before and during IVF or ICSI in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2009;15:CD006105.
  32. Kim H.H., Bundorf M.K., Behr B., et al. Use and outcomes of intracytoplasmic sperm injection for non-male factor infertility. Fertil. Steril 2007;88:622-8.
  33. Blake D.A., Farquhar C.M., Johnson N, Proctor M. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted conception. Cochrane Database Syst. Rev. 2007:CD002118.
  34. Preimplantation Genetic Diagnosis International Society (PGDIS). Guidelines for good practice in PGD. Reprod. BioMed. Online 2008;16:134-47.
  35. Das S., Blake D., Farquhar C., Hooper I., Seif M.W. Assisted hatching on assisted conception (IVF and ICSI). Cochrane Database Syst.Rev. 2006:CD001894.
  36. Brown J., Buckingham K., Abou-Setta A.M., Buckett W. Ultrasound versus „clinical Touch“ for catheter guidance during embryo transfer in women. Cochrane Database Syst.Rev. 2010 20;(1):CD006107.
  37. Gergely R. 3D/4D ultrasound-guided embryo transfer targeting maximal implantation potential (MIP) point increases pregnancy rates and reduces ectopic pregnancies. Human Reprod. 2010;25(suppl 1):i87.
  38. Buckett W.M. A review and meta-analysis of prospective trials comparing different catheters used for embryo transfer. Fertil. Steril. 2006;85:728-34.
  39. Abou-Setta A.M., D’Angelo A., Sallam H.N., Hart R.J., Al-Inany H.G. Post-embryo transfer interventions for in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection patients. Cochrane Database Syst. Rev. 2009;7:CD006567.
  40. Jee B.C., Suh C.S., Kim S.H., Moon S.Y. Effects of estradiol supplementation during the luteal phase of in vitro fertilization cycles a meta-analysis. Fertil. Steril 2010;93:428-36.
  41. Boomsma C.M., Keay S.D., Macklon N.S. Peri-implantation glucocorticoid administration for assisted reproductive technology cycles. Cochrane Database Syst. Rev. 2007:CD005996.
  42. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Antiphospholipid antibodies do not affect IVF success. Fertil. Steril. 2008;90:5172-3.
  43. van Rumste M.M., Evers J.L., Farquhar C.M. Intracytoplasmic sperm injection versus conventional techniques for oocyte insemination during in vitro fertilisation in patients with non-male subfertility. Cochrane Database Syst. Rev. 2003;2:CD001301.
  44. Derks R.S. Farquhar C., Mol B.W., Buckingham K., Heineman M.J. Techniques for preparation prior to embryo transfer. Cochrane Database Syst. Rev. 2009;4:CD007682.
  45. Gelbaya T.A., Kyrrgiou M., Li T.C., Stern C., Nardo L.G. Low-dose aspirin for in vitro fertilization: a systematic review and meta-analysis. Hum. Reprod. Update 2007;13:357.
  46. Tuckerman E., Mariee N., Prakash A., Li T.C., Laird S. Uterine natural killer cells in periimplantation endometrium from women with repeated implantation failure after IVF. J. Reprod. Immunol. 2010;87:60-6.
  47. Haider B.A., Bhutta Z.A. Multiple-micronutrient supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2006:CD004905.
  48. Boivin J., Griffiths E., Venetis C.A. Emotional distress in infertile women and failure of assisted reproductive technologies: meta-analysis of prospective psychosocial studies. BMJ 2011;342:d223.
  49. de Klerk C., Hunfeld J.A., Heijnen E.M., et al. Low negative affect prior to treatment is associated with a decreased chance of live birth from a first IVF cycle. Hum. Reprod. 2008;23:112-6.
  50. King K., Smith S., Chapman M. Detailed analysis of periferal blood natural killer cells in women with recurrent miscarridge. Hum. Repr.;25:52, 2010.
  51. Palermo G., Rienzi L., Rosenwaks et al. Thoughts on IMSI; u Rocowsky i sur. Biennial review of infertility, Springer, New York, 2011.
  52. van der Gaast M.H., Eijkemans M.J., v.d. Net J.B., et al. Optimum number of oocytes for a succesful first IVF treatment cycle. Repr. Biom. Onl.;13:476-80, 2006.
  53. Ondendijk J.F., Yarde F., Eijkemans M.J. et al. The poor responder in IVF: is the prognosis always poor? Hum. Repr. Upt.,:18:1-11, 2012.